Průvodce po intenzivní péči

Průběh hospitalizace

Náhrada orgánových funkcí

Umělá plicní ventilace

Umělá plicní ventilace slouží jako náhrada dýchání. Pacienti, kteří nedokážou samostatně dýchat, jsou připojeni na ventilátor – přístroj, který za pacienta dýchá úplně, nebo mu s dýcháním pouze pomáhá.

Existují tři způsoby připojení pacienta k ventilátoru:

  • Pomocí endotracheální kanyly – endotracheální kanyla je trubice zavedená nejčastěji ústy (vzácně nosem) do průdušnice. Zavedení této kanyly se nazývá intubace. Protože je tento způsob připojení k ventilátoru nepříjemný, jsou zaintubovaní pacienti nejčastěji udržovaní v tzv. umělém spánku. Touto metodou se obvykle umělá plicní ventilace zahajuje. Pokud je předpoklad potřeby dlouhodobého připojení k ventilátoru, přechází se k provedení tracheostomie.
  • Pomocí tracheostomické kanyly – tracheostomická kanyla je do průdušnice zavedená přes přední stěnu krku. Více v části „Tracheostomie“.
  • Pomocí obličejové masky, kyslíkové helmy – jedná se o neinvazivní ventilaci. Pacient je při vědomí a dýchá samostatně, vyžaduje však pomoc. Neinvazivní ventilace zlepšuje okysličení krve a snižuje námahu při dýchání.

Odvykání od ventilátoru

Pokud byl pacient k ventilátoru připojený pouze krátkou dobu, je ukončení umělé plicní ventilace poměrně snadnou a rychlou záležitostí. Jestliže je pacient schopný po určitou dobu samostatně dýchat, hýbe všemi končetinami a spolupracuje, je možné jej odpojit od ventilátoru a extubovat (vyjmout trubici z úst). Pokud byl však pacient k ventilátoru připojený delší dobu, jeho dýchací svaly do určité míry ochably a je nutné je znovu vytrénovat na stálou zátěž. Tomuto procesu posilování svalů se říká odvykání od ventilátoru. Při odvykání necháme pacienta po určitou dobu samostatně dýchat, při únavě opět přebírá práci ventilátor a pacient odpočívá. Čas, po který pacient dýchá sám, se postupně prodlužuje, nakonec je možné pacienta od přístroje úplně odpojit. Alternativou tohoto postupu je metoda postupného snižování míry práce, kterou provádí ventilátor – pacientovy dýchací svaly postupně přebírají od ventilátoru více práce, dokud nejsou schopny pracovat samostatně. Celý proces odvykání od ventilátoru může trvat několik dní až týdnů v závislosti na délce umělé plicní ventilace a celkovém stavu pacienta.

Dialýza

Dialýza nahrazuje funkci ledvin. Pokud pacientovi správně nefungují ledviny, netvoří moč, zadržuje v těle vodu a zplodiny metabolismu. Dialýza tuto přebytečnou vodu a odpadní látky odvádí z těla pryč. Ve specifických případech lze tohoto principu využít také při otravách některými toxickými látkami. Pomocí dialýzy lze také upravovat tělesnou teplotu – pacienta je možné zahřívat, nebo lze navodit řízenou léčebnou hypotermii (snížení tělesné teploty).

K dialýze je pacient připojený pomocí dialyzačního katetru, který je nejčastěji zavedený do velké žíly v oblasti krku nebo třísel. Jeden konec katetru odvádí krev z pacienta do přístroje, druhým koncem se do pacienta vrací očištěná krev.

Pacientova krev je do přístroje nasávána pomocí krevní pumpy (na přístroji vepředu). Protéká přes filtrační kapsli (válec na boku přístroje), v níž je omývána dialyzačním roztokem, který ji zbaví nežádoucích látek a přebytečné vody. Očištěná krev se do pacienta vrací přes bublinový senzor, který zabraňuje případnému vniknutí vzduchu do pacientova krevního oběhu. Voda a odpadní látky odvedené z pacientova těla se spolu s použitým dialyzačním roztokem shromažďují ve vaku v dolní části přístroje. Na resuscitačním oddělení probíhá dialýza nejčastěji kontinuálně – pacient je k přístroji připojen 24 hodin denně, krev je očišťována pomalu, ale neustále (naopak v dialyzačním centru při chronické dialýze je krev očištěna několikrát týdně během 4-6 hodin).

ECMO

ECMO je přístroj umožňující tzv. mimotělní membránovou oxygenaci – krev je odvedena z těla pacienta do přístroje, ve kterém je okysličena, následně je vrácena zpět pacientovi. K přístroji je pacient připojený jednou nebo dvěma velmi širokými kanylami zavedenými v oblasti krku, třísel, nebo přímo vycházejícími z hrudníku.

Podle konkrétního nastavení umí přístroj nahradit pacientovo srdce a plíce. Náhrada funkce plic se používá v případě, že pacientova krev není dostatečně okysličena ani při nastavení umělé plicní ventilace na hranici bezpečnosti (tzv. agresivní ventilace) a vyčerpání ostatních metod (poloha na břiše, nekonvenční ventilace) při vážném poškození plic. V tomto případě je odkysličená krev z velké žíly pacienta odváděna do přístroje, kde je okysličena a navrácena zpět do jiné žíly. Pacientovo srdce poté okysličenou krev rozvádí po celém těle. Náhrada funkce srdce a plic se používá tehdy, pokud je poškozené pacientovo srdce a je nutné „ulehčit mu práci“ a poskytnout mu čas na zotavení. Krev je stejně jako v předchozím případě odváděna ze žíly před vstupem do srdce, po okysličení v přístroji se však vrací do tepny za srdcem a po těle pacienta je rozváděna pomocí krevní pumpy přístroje.

Nejčastější stavy v intenzivní péči

Monitorace životních funkcí – protože je resuscitační péče určená pro pacienty, kterým selhávají funkce důležitých orgánů nebo jim toto selhání hrozí, je nezbytné u nich nepřetržitě sledovat základní životní funkce. Elektrody nalepené na hrudníku snímají srdeční činnost a dýchání, kolíček na prstě nebo na uchu měří množství kyslíku v krvi, hadička zavedená do tepny na zápěstí nebo v tříslech měří krevní tlak při každém úderu srdce, manžeta na paži měří krevní tlak při svém nafukování jako běžný tonometr. Někdy je pacientům měřena také teplota pomocí čidla umístěného v podpaží nebo v rektu. Všechny tyto údaje se zobrazují na monitoru nad pacientem jako barevné křivky a čísla. Pokud monitor zaznamená jakoukoliv odchylku v naměřených hodnotách, spustí se alarm. Alarmující monitor nemusí nutně znamenat závažný problém, pouze upozorňuje ošetřující personál na změnu, aby mohl adekvátně reagovat, nebo nesnímá správné hodnoty kvůli technickému problému (odlepená elektroda, spadlé čidlo, šum v signálu při pohybu pacienta apod.).

Podávání léků – na resuscitačním oddělení probíhá zejména formou injekcí a infuzí přímo do žíly. K tomuto účelu mají pacienti zavedené tenké plastové hadičky (tzv. kanyly a katetry), a to nejčastěji v oblasti horních končetin (ke krátkodobému podávání léků), na krku, pod klíční kostí nebo v tříslech (pro dlouhodobé podávání léků). Tyto katetry zároveň slouží k odběrům krve pro laboratorní vyšetření. Nepřetržité podávání přesně nastavených dávek léků z infuzních vaků nebo injekčních stříkaček zajišťují infuzní pumpy a lineární dávkovače – malé přístroje umístěné za hlavou pacienta nebo vedle něj. Pumpy a dávkovače mohou svítit, blikat a alarmovat, tím ošetřujícímu personálu hlásí nutnost vyměnit prázdnou stříkačku či vak za nové.

Analgosedace – stav navozený léky, který se laicky označuje jako „umělý spánek“ a lze jej přirovnat k celkové anestezii během operace. Pacientovi jsou podávány léky tišící bolest (analgetika) a tlumící vědomí (sedativa). Analgosedace je nutná k provádění některých léčebných postupů, které jsou pro pacienta nepříjemné (zejména umělá plicní ventilace), může být i zcela nezbytnou součástí léčby (např. při poranění hlavy). Jakmile to pacientův stav dovolí, jsou léky tlumící vědomí vysazeny a pacient se začne probouzet. Než plně odezní účinky léků a pacient se zcela probudí, může to trvat i několik dní.

Sepse – laicky je známá jako „otrava krve“. Bakterie, které obvykle způsobují zánět pouze v určité části těla, se vyplaví do krve a vyvolají infekci v celém těle, krev je tedy „otrávená“ bakteriemi. Jedná se o závažný stav, který může pacienta ohrožovat na životě. Léčí se vysokými dávkami antibiotik, podáváním tekutin, chirurgickým odstraněním původního ložiska infekce a léčbou provázejících symptomů (např. snižování horečky).

TEN = tromboembolická nemoc – vznik krevních sraženin v žilách zejména v oblasti dolních končetin a pánve. Pokud se sraženina ze žíly uvolní a vycestuje do krevního oběhu, může pacienta ohrozit na životě plicní embolií – sraženina ucpe cévu v plicích, plícemi nemůže protékat krev a ta se neokysličuje. Bez kyslíku začínají buňky lidského těla během několika minut odumírat. Pacienti v intenzivní péči jsou touto nemocí ohroženi, protože dlouhý pobyt na lůžku zvyšuje riziko vzniku krevních sraženin. Prevencí vzniku TEN je bandáž dolních končetin, aplikace injekcí „na ředění krve“ a zejména rehabilitace.

Dekubity = proleženiny – vznikají při dlouhodobém působení tlaku na kůži. Pokud pacient nehybně leží na lůžku, výčnělky kostí stlačí malé cévy v kůži proti podložce natolik, že přeruší krevní oběh v kůži, kožní buňky odumřou a vznikne rána, která se špatně hojí. V poloze na zádech vznikají proleženiny nejčastěji v oblasti týlu, lopatek, loktů, v křížové oblasti a na patách. Prevencí vzniku proleženin je pravidelné polohování pacienta, použití pomůcek k podložení ohrožených částí těla, důsledná péče o pokožku a udržování lůžka v čistotě. Pokud pacienta nelze polohovat, je umístěný na antidekubitní matraci, která se po částech nafukuje a vyfukuje, čímž působí tlakem vždy na jinou část těla.

Delirium – jedná se o jeden z typů poruchy vědomí, při kterém je pacient dezorientovaný, nesoustředěný, může mít halucinace, být agresivní, může ohrožovat sebe i okolí, nebo může být naopak apatický, nehybný. Delirium může vzniknout po vysazení léků tlumících vědomí, vlivem bolesti, při narušení běžného spánkového cyklu, při odnětí návykové látky (alkohol, drogy) a z mnoha jiných důvodů. Prevencí je adekvátní tišení bolesti, dostatečná hydratace, snaha zachovat přirozený cyklus bdění a spánku, časná rehabilitace a další postupy. Pokud dojde k rozvoji deliria s agresivitou, kdy pacient ohrožuje sám sebe nebo okolí (vytahuje si důležité invazivní vstupy, manipuluje s předměty v okolí nebezpečným způsobem, hází věcmi), může být nutné jej omezit na pohybu pomocí léků na uklidnění nebo přichycením končetin k lůžku na nezbytně dlouhou dobu.

Halucinace, noční můry – vlivem samotného onemocnění nebo jeho léčby mohou pacienti trpět halucinacemi, nočními můrami a živými sny. Tyto prožitky se mohou objevovat samostatně, nebo jsou součástí probíhajícího deliria. Prevence i řešení je podobné jako v případě deliria. Pacienti mohou mít také pocit, že se jim personál při běžných ošetřovatelských činnostech snaží ublížit. V případě, že pacient na ošetřování reaguje negativně, lze mu předem podat léky tlumící vědomí.

Výživa – je důležitou součástí léčby pacienta. Ačkoliv většina pacientů na resuscitačním oddělení není schopná přijímat stravu běžným způsobem, je nezbytné zajistit jim přísun potřebných živin v adekvátním množství. Existují dva základní způsoby výživy pacientů:

  • Enterální výživa – prochází zažívacím traktem. Pacient má nosem zavedenou tenkou hadičku (nasogastrickou sondu) do žaludku nebo tenkého střeva. Pomocí této sondy je mu podávána speciální tekutá výživa. Enterální výživa simuluje běžný příjem potravy, udržuje trávicí soustavu v činnosti a tím je pro pacienta prospěšnější. Po zlepšení stavu pacienta je pro něj snazší vrátit se k obvyklému způsobu stravování.
  • Parenterální výživa – je podávána nitrožilně a obchází tak zažívací trakt. Používá se u pacientů, kteří netolerují podávání výživy do žaludku a střev. Může být jediným zdrojem živin, nebo se používá v kombinaci s enterální výživou, pokud je pacient schopen strávit pouze malé množství výživy podané do žaludku či střeva.

Tracheostomie

Tracheostomie je výkon, při kterém se vytvoří přístup do průdušnice skrz malý otvor na přední stěně krku. Tímto otvorem je následně zavedena tracheostomická kanyla, pomocí které je pacient buď připojený na ventilátor, nebo na zvlhčovač se zdrojem kyslíku, pokud již dýchá spontánně. Kanyla je podložena sterilními čtverci, které kryjí okolí rány, a je fixována úvazem okolo krku, který brání nechtěnému posunutí či vypadnutí kanyly.

Nejčastější důvody pro provedení tracheostomie:

  • Potřeba dlouhodobého připojení k umělé plicní ventilaci
  • Snadnější toaleta dýchacích cest (odsávání sekretů při neschopnosti pacienta efektivně odkašlávat)
  • Obstrukce dýchacích cest při nádorovém nemocnění v oblasti dutiny ústní a krku nebo při traumatu

Jaké jsou výhody tracheostomie?

Protože tracheostomie bývá pacienty lépe tolerována, není na rozdíl od endotracheální intubace nutné pacientům tlumit vědomí. Pacient s tracheostomií může být při vědomí, lépe se s ním komunikuje a spolupracuje, může začít aktivně rehabilitovat. Při zlepšení stavu lze zahájit perorální příjem tekutin a stravy. Význam je také estetický – pacientova tvář není deformována trubicí v ústech či nose.

Pacient s tracheostomií nemůže normálně mluvit, existují však metody a zařízení, která to umožňují (např. vyfouknutí balonku, který fixuje kanylu uvnitř průdušnice). Pacienti se však většinou rychle naučí komunikovat posunky, možné je také odezírání ze rtů.

Jakmile to stav pacienta dovolí a tracheostomie již není potřebná, kanyla se jednoduše odstraní a otvor na krku se sám zhojí. Schopnost řeči se poté navrátí.

Jak se výkon provádí?

Protože se jedná o malý výkon, provádí se tracheostomie nejčastěji přímo na lůžku pacienta, případně je pacient převezen na operační sál. Výkon se provádí v celkové anestezii.

Existují dva způsoby provedení tracheostomie:

  • Punkční dilatační tracheostomie – přístup do průdušnice je vytvořen nejprve punkční jehlou, takto vzniklý otvor se pomocí dilatátorů zvětší na požadovaný průměr, který odpovídá velikosti následně zavedené tracheostomické kanyly.
  • Chirurgická tracheostomie – provádí ji ORL lékař, který po naříznutí kůže na krku pomocí několika krátkých řezů vytvoří do průdušnice otvor, kterým je poté zavedena kanyla. Kanyla se obvykle fixuje několika stehy, které se později odstraňují.

Jaké jsou možné komplikace?

Během výkonu nebo bezprostředně po něm:

  • Krvácení z rány – mírné krvácení se obvykle zhojí samo, ve vzácných případech masivního krvácení může být potřeba provést chirurgickou revizi rány.
  • Podkožní emfyzém – vniknutí vzduchu pod kůži, které vede k otokům krku a obličeje.
  • Pneumothorax – vniknutí vzduchu do prostoru mezi stěnou hrudníku a plící. Plíce je vzduchem utlačena a nemůže se při nádechu rozpínat. Řeší se zavedením hrudního drénu, který vzduch odvede pryč.
  • Vdechnutí krve nebo žaludečního obsahu – zvyšuje riziko vzniku zápalu plic. Prevencí je lačnění pacienta nebo zavedení sondy, která odvádí žaludeční obsah.
  • Hemodynamická nestabilita – při nedostatku kyslíku v krvi během výkonu může dojít k poruchám srdečního rytmu až k zástavě srdce.

V odstupu několika dní až týdnů po výkonu:

  • Infekce v místě rány – zarudnutí rány, otok, bolest nebo přítomnost hnisu v ráně. Léčí se pravidelným ošetřováním rány speciálními přípravky, případně antibiotiky.
  • Krvácení – může se objevit i několik týdnů po provedení tracheostomie. Pokud je masivní, může být potřeba provést chirurgickou revizi rány.
  • Tracheoezofageální píštěl – vznik otvoru mezi stěnou průdušnice a jícnu.

Výuka a výzkum na oddělení

Na našem pracovišti probíhá profesní příprava lékařů i nelékařských zdravotnických povolání. Do péče o pacienty tak mohou být zapojeni i studenti – medici, sestry, fyzioterapeuti a další. Neznamená to však, že Váš blízký bude pouze v péči studentů. O každého pacienta se stará zkušený lékař a zkušená sestra, pod jejichž vedením mohou určité úkony provádět studenti. Prakticky se jedná zejména o nahlížení do dokumentace, účast na vizitách, vyšetření pacienta, pozorování různých výkonů, nácvik obsluhy přístrojů, ošetřování pacienta a další činnosti. Studenti nerozhodují o léčbě pacientů, nepředepisují léky ani neprovádí operace.

Někteří pacienti mohou být také zapojeni do výzkumů prováděných na našem oddělení. Klinický výzkum je velmi různorodý, může zahrnovat například odběr biologického materiálu, použití alternativní léčebné metody (např. různé způsoby podání téhož léku, podání různých léků) nebo zcela nové metody (např. testování nového léku, rehabilitačního přístroje). Pokud je Váš blízký vybrán jako vhodný kandidát na zařazení do některého z probíhajících výzkumů, budete lékařem informováni o podrobnostech.

Pro více informací pokračujte na další stránky:

Ukončení hospitalizace

Pro návštěvy

Zpět na úvod

X